Суперинфекция, которая страшнее, чем COVID-19: почему бессильны антибиотики и стоит ли прививаться от коронавируса?

Главврач московской больницы № 40 в Коммунарке Денис Проценко поделился своим наблюдением: многие пациенты, поступившие с коронавирусом, умирают не от него, а от суперинфекции, полученной уже в стационаре. И средств от нее нет.

«Особенность пациентов с COVID-19 — быстрое формирование чрезвычайно опасных бактерий-суперинфектов в их организме,— сказал Проценко на конгрессе по профилактике инфекций. — Причем это проблемные штаммы со множественной устойчивостью, что ограничивает возможности лечения. И мы выявляем их все чаще». Какие новые опасности несет пандемия и можно ли с ними бороться — объясняет микробиолог Константин Северинов.

Константин Северинов
СПРАВКА
Константин Северинов — молекулярный биолог, профессор Сколковского института науки и технологий и Ратгерского университета (США). Заведует лабораториями генетики РАН.
— Что это за суперинфекция возникает у больных ковидом? Она настолько опасна, что хуже самого коронавируса?
— Природа этой суперинфекции не вирусная, а бактериальная. Звучит это, конечно, устрашающе — суперинфекция. На самом деле, речь идет просто о бактериальных инфекциях, возникающих у людей, которые длительное время находились на аппарате ИВЛ. Они вызываются или бактерией с красивым названием Klebsiella pneumoniae, или Acinetobacter baumannii, реже — бактерией Pseudomonas aeruginosa, которую по-русски называют синегнойная палочка. Все три известны как частый источник нозокомиальных, то есть госпитальных инфекций. Уже на протяжении довольно длительного времени известно, что эти бактерии встречаются в госпиталях, и для них характерна множественная лекарственная устойчивость. Просто потому, что в госпиталях постоянно применяются антибиотики. И у людей, находящихся в стационарах, такие приобретенные госпитальные инфекции оказывается невозможно пролечить из-за резистентности бактерий к антибиотикам.
— Почему о них заговорили именно применительно к ковиду?
— Конкретно в случае с ковидом это проявляется особенно ярко. И этот фактор сдерживает тот прогресс, который, безусловно, был достигнут врачами в лечении болезни, в купировании симптомов собственно вирусной, ковидной инфекции.
То есть то, что врачи сумели отыграть у вируса за счет разработки более действенных протоколов лечения, они потом проигрывают суперинфекции.
Из-за того, что в госпиталях, по-видимому, за последние полгода серьезно увеличилась частота заражения бактериями, устойчивыми к антибиотикам. И люди умирают.
— Как это связано с тем, что человек долго находился на ИВЛ?
— Аппарат ИВЛ — это машинка, которая, грубо говоря, дует в человека. В реанимации в трахею вставляют трубку, это довольно травматичная процедура. Потом в пациента гонят дыхательную смесь, в этом, собственно, и состоит искусственная вентиляция легких. И если в больнице есть собственная патогенная микрофлора, то она, в конечном счете, заселяет дыхательные пути. При этом люди, которые находятся на ИВЛ, постоянно получают антибиотики. Чтобы предотвратить развитие бактериальных пневмоний, их меняют с определенной периодичностью. Но такая процедура сама по себе может иногда способствовать отбору устойчивых бактерий.
— Именно поэтому мы так часто слышим рассказы о том, что человек уже пережил ИВЛ, начал вставать на ноги — и вдруг умирает?
— Да, люди, находящиеся на ИВЛ, по идее, должны выздоравливать, но во время нахождения на искусственном дыхании они получают бактериальную пневмонию, которую оказывается очень сложно или даже невозможно вылечить имеющимися антибиотиками. И умирают от нее.
— Если это известная проблема, то почему нельзя ее предусмотреть?
— Такой результат можно предсказать, но сделать что-то с этим очень сложно. И клебсиелла, и акинетобактер — это очень серьезная проблема в медицине на протяжении десятилетий. Точнее, проблема в том, что эти микробы резистентны к отдельным антибиотикам и их коктейлям, которые сейчас используются в медицинской практике.
— Ко всем группам антибиотиков?
— По крайней мере, к тем, которые обычно используются. Поэтому их и называют супермикробами. Не потому, что они какие-то выдающиеся, а потому, что
они устойчивы к препаратам, которые обычно используются для лечения бактериальных инфекций.
— Применительно к этой проблеме ваши коллеги обсуждают лечение бактериальных инфекций с помощью вирусов-бактериофагов. Есть такой способ?
— На сегодня это проходит по разряду бабушкиных сказок. В том смысле, что способа лечения как такого нет, а есть идеи, совсем не новые, относительно того, что можно было бы лечить некоторые бактериальные инфекции бактериофагами — вирусами, способными узнавать и уничтожать бактерии определенного вида. Но ни одной одобренной процедуры такого рода не существует. Поэтому пока это только разговоры. И факт остается фактом: есть некоторое количество антибиотиков, которые можно использовать, у нас в стране — в пределах десятка. В принципе их, конечно, больше, но у нас не очень хорошая ситуация с антибиотиками, не все они широко доступны, не все одобрены к использованию, новых антибиотиков не разрабатывается. И все или очень многие из используемых антибиотиков оказываются неэффективными против нозокомиальных штаммов, ставших, возможно, более распространенными в результате появления новой коронавирусной инфекции.
И это действительно серьезно. Потому что массовое, на уровне истерии, применение антибиотиков — даже без всякой ИВЛ, особенно в ранние периоды эпидемии, привело к тому, что доля устойчивых микробов в тех самых госпиталях, где в «красной зоне» лечат ковид, по-видимому, увеличилось. Возможно, устойчивые микробы стали чаще встречаться и вне госпиталей.
— Почему вы говорите «возможно» и «по-видимому», говоря о распространении этих бактерий? Это не установлено точно?
— Есть несколько разных точек зрения на то, что происходит. Денис Проценко, на которого вы ссылаетесь, как-то сказал, что люди приходят в больницу, уже имея в организме некоторое количество устойчивых микробов, и во время ИВЛ почему-то ускоряется рост именно этих микробов. Например — потому, что все микробы, которые чувствительны к антибиотикам, убиваются препаратами, которыми лечили пациентов. В этом смысле, с точки зрения Проценко, «виноваты» пациенты. Не то что именно виноваты, а просто они заносят устойчивые микробы в госпиталь.
У главного реаниматолога московской 52-й больницы Сергея Царенко другая точка зрения. Он считает, что устойчивые микробы с самого начала находятся в больнице и потихоньку «заселяют» пациентов в ходе лечения. То есть люди приходят хоть и с диагнозом ковид, но без каких-то особенно устойчивых микробов. А в ходе лежания на ИВЛ в течение нескольких недель они заражаются теми микробами, которые живут в больнице. Потом это их и убивает. Мне ближе идея Сергея Царенко, мы как раз сейчас ее хотим проверить экспериментально.
— Но проблема резистентности к антибиотикам совсем не новая. Я читала совершенно алармические доклады и 2013 года, и 2016-го…
— Да, и Флеминг, который придумал пенициллин…
— Вот я об этом и говорю: еще Флеминг предупреждал, что бактерии приспособятся.
— Он еще в 1940-х годах, когда начинали широко применять пенициллин, предупреждал, что устойчивость скоро возникнет и пенициллин станет неэффективен. Микробы естественным образом способны выработать устойчивость к любому антибиотику. Просто потому, что у микробов существуют гены, ответственные за устойчивость, и они способны ими обмениваться друг с другом. И когда мы начинаем широко использовать тот или иной антибиотик, мы неизбежно «отбираем» устойчивую к нему микрофлору.
— Но и совсем отказаться от применения антибиотиков невозможно, мы вернемся в XIX век.
— Скорость возникновения устойчивости можно контролировать, можно пытаться ее замедлить, но предотвратить этот процесс нельзя. Поэтому всегда нужно иметь на подходе новые антибиотики, которые еще не применялись и к которым еще не возникла устойчивость.
— А зачем вообще изначально применяют антибиотики у пациентов с вирусной инфекцией?
— Да, есть такая точка зрения: все врачи — идиоты, а мы тут такие умные…
— Нет, я не ради того, чтобы врачей обругать, спрашиваю. Я действительно не понимаю, как препараты против бактериальных инфекций могут бороться с вирусом.
— Есть масса случаев сочетанных инфекций. Кто чем болеет, какие симптомы о чем говорят — этого сразу не определишь. В принципе, правильнее было бы использовать антибиотики как можно меньше, только в тех случаях, когда для этого есть серьезные показания. Конкретно в тех случаях, о которых мы говорим, люди на ИВЛ попадают действительно с вирусной инфекцией, но в ходе лечения у них развиваются и бактериальные инфекции, которые, конечно же, надо как-то лечить. Для этого и используют антибиотики.
— Очень многие пациенты, перенесшие ковид, рассказывают, как пришел участковый врач и сразу выписал антибиотики. Я спрашиваю вас именно о таких случаях: разве есть смысл в какой-то профилактике бактериальных осложнений?
— Возможно, в большинстве случаев механизм такой: все мы — люди, и для начала врачи прописывают антибиотик не потому, что это нужно. А потому, что если врач этого не сделает, то пациент будет обижен и скажет, что его не лечат.
— Да-да, именно об этом говорят врачи: пациенты жалуются, что, мол, не выписал таблетку — значит, и не полечил. Хотя тысячи раз медики уже объясняли, что специфических таблеток от коронавируса нет.
— Есть еще одна проблема. По-видимому, один из источников заражения нозокомиальными инфекциями — медицинский персонал. Медсестры, врачи ходят от одного пациента к другому, проводят какие-то манипуляции — и, вполне вероятно, переносят микробы.
— Они же все сейчас укутаны в защитные средства…
— Это средства спасают самих медиков от внешних агентов, прежде всего — от заражения вирусом. Но во время контактов, например, с перчаток можно занести что угодно от одного пациента другому. И с этим, к сожалению, ничего сделать нельзя. Тем более что медики сейчас находятся в ситуации такого форс-мажора, у них настолько увеличены нагрузки — физические, психологические, какие угодно, что гарантировать отсутствие переноса микробов в реанимационной вряд ли возможно. Собственно говоря, так ведь было всегда. Именно за счет переноса внутри госпиталя в конкретных стационарах и развиваются «свои», «доморощенные» микробы. В одном госпитале — одни, в другом — другие. Они там вывелись и живут.
— А как же все средства дезинфекции, которые применяются в стационарах? Бактерицидные лампы и прочее?
— Они, конечно, хуже не делают, но и не защищают идеально. Чтобы это работало, необходимо полностью останавливать работу реанимационных. И делать это довольно часто, перебрасывая куда-то находящихся там пациентов и рискуя заразить то место, куда их переводят. Вряд ли сейчас это возможно.
— Но лампы-то на эти супербактерии действуют?
— Когда мы говорим «супер», мы имеем в виду именно устойчивость микробов к антибиотикам. Ультрафиолет в достаточных дозах будет резко снижать жизнеспособность всех микробов, которые вызывают заболевания людей.
— Почему сам коронавирус оказался устойчив ко всем известным противовирусным средствам?
— Никаких известных противовирусных средств прямого действия не существует. То есть единственный такой противовирусный препарат был разработан несколько лет назад против гепатита. Или вы о каких противовирусных средствах спрашиваете? Об экстракте чаги или о ягеле?
— Нет. О коре дуба тоже не спрашиваю. Но есть еще, например, признанный в мире эффективным против герпесвирусов ацикловир. Есть антиретровирусные — против ВИЧ. В чем особенность нового коронавируса, что от него нет такого средства?
— Вирусы очень сильно отличаются друг от друга. То, о чем вы говорите, это препараты, которые ингибируют репликацию (тормозят размножение, — И.Т.) ДНК или РНК вируса. Они действуют не против всех вирусов, а их разработка для лечения упомянутых вами заболеваний заняла долгие годы.
— Когда началась пандемия, ваши коллеги говорили, что вирус новый, непонятный, не изученный. Но прошел уже год, а до сих пор мы узнаем от врачей что-то новенькое о ковиде. Вирус до сих пор не изучен? Коронавирусы ведь в принципе известны давно?
— Коронавирусы — довольно широкая группа. Они похожи, поэтому объединены в семейство, но внутри группы различаются достаточно сильно. Так же, как млекопитающие: относятся к одной группе, но подробное исследование мышей вовсе не обязательно позволяет вам верно судить о людях.
И прошел не «уже год», а только год, даже меньше. Год — это крохотный промежуток времени для таких исследований. И само по себе то, что кто-то уже разработал вакцину, что налажена диагностика, идут эпидемиологические исследования, — это грандиозное достижение. Лет десять назад это невозможно было бы воплотить чисто технологически.
Вспомните, что было в 1980-х годах, когда появился СПИД. Люди начали умирать в конце 1970-х, вирус был выделен только в 1984-м, первые лекарства появились только в начале 1990-х и были крайне несовершенны, и лишь лет через 25 возникли протоколы, коктейли, которые позволяют сделать болезнь хронической, но не вылечить инфекцию. И это тоже очень быстрый прогресс, 50 лет назад представить такое было невозможно, единственным средством была бы вакцинация, но она работает не всегда. Против того же ВИЧ вакцины нет, и вряд ли будет.
— Да, и ваши коллеги говорили, что на создание вакцины обычно уходит лет пять.
— И пять, и десять.
— А вакцинам, которые созданы так быстро, как нынешние — против ковида, вы доверяете?
— Это не вопрос веры. Я в данном случае просто потребитель, я хотел бы, чтоб вакцина была создана по всем стандартам проверки безопасности и эффективности, чтоб не было срезанных углов и нарушений правил испытаний, отработанных годами.
— Применительно к российской вакцине говорят как раз о «срезанных углах»: о ней даже нет толком публикаций.
— Ни об одной из вакцин нет большого числа публикаций. Так что тут вопрос — доверяете ли вы в принципе российской медицинской системе, фармацевтической промышленности, системе сертификации и контроля качества.
— А вы доверяете?
— В целом, наверное, люди имеют право сомневаться, учитывая, что все делается с колес. И эти сомнения будут вызваны не тем, что российская вакцина не может работать, не может быть безопасной. В целом, мне кажется, у российского потребителя есть некоторое недоверие к российским товарам, по крайней мере, в тех случаях, когда есть альтернатива.
— Согласитесь, что основания для этого есть.
— Это оценочное мнение на уровне рефлексов, но, наверное, оно на чем-то основано.
Кроме того, факт есть факт: Россия не то место, где производятся инновационные фармакологические препараты.
Наоборот, мы почти полностью зависим от поставок таких лекарств из-за рубежа. Там проводятся передовые исследования, там идут разработки, там сосредоточено производство и там разрабатываются стандарты безопасности и эффективности.
— Независимо от качества вакцины, просто как микробиолог, вы посоветовали бы людям прививаться от коронавируса? Что известно об иммунитете к этому вирусу?
— Вакцина зарегистрирована в России в августе, в сентябре начались испытания третьей фазы, поэтому мы можем знать только то, что происходит сейчас, мы не можем заглянуть за горизонт. Есть, наверное, какие-то данные, хотелось бы, чтобы они были как можно более полными и достоверными. Производителям и всяким деятелям от здравоохранения надо «выигрывать сердца» людей: объяснять, что происходит на самом деле, включая неизбежные сложности, а не просто объявлять, что наше — самое лучшее, а все остальные нам просто завидуют, злопыхательствуют и вставляют палки в колеса. Но, я думаю, сейчас понятно: эта вакцина не нанесет вреда, по крайней мере — здоровым людям.
— Сейчас я спрашиваю о вакцинах вообще, не только о российской. Есть ли смысл, в принципе, прививаться от коронавируса, если о длительности и устойчивости иммунитета ничего не известно? Достаточно ли изучен сам вирус, чтобы можно было сказать: прививайтесь, это будет действовать так же хорошо, как прививка от гриппа или гепатита?
— И на этот вопрос ответ появится со временем: после того, как привьется достаточно большое количество людей и пандемия начнет сходить на нет. Поэтому каждый человек просто должен для себя решить, что делать. Занудствовать и требовать максимально полную информацию? Не специалист, обыватель ее все равно понять не сможет, какой бы полной она ни была, поэтому в любом случае побежит или не побежит прививаться вместе со всеми. Это будет происходить на уровне стадного инстинкта. От коронавируса люди умирают — это факт. У разных групп людей риски разные, на какой-то стадии, видимо, каждый должен выбирать то, что считает наименьшим риском.
Что касается иммунитета — максимум, что мы могли бы сделать сейчас, это посмотреть на людей, заболевших год назад, узнать, есть ли у них иммунитет, собрать статистику. Но эти люди — китайцы. Публикации по вторичному заражению из Китая получить невозможно, просто потому, что официально у них коронавируса больше нет. В конечном счете, мы всё точно узнаем и сможем обсуждать на гораздо более серьезном уровне. Но это будет не сейчас.